Aanmelden

Meld je kind hieronder aan voor Sport Mix.

Naam ouder/verzorger

Roepnaam kind

Geboortedatum kind

Adres

Postcode en Woonplaats

Telefoonnummer

Email *

Naam school

Groep

Naam groepsleerkracht

Sportvereniging (indien van toepassing)

Door wie is je kind doorverwezen

naam, telefoonnummer

Welke problemen heeft je kind op school bij de gymnastieklessen en buitenspelen?

Heeft je kind medische problemen waarvoor het bijvoorbeeld medicijnen gebruikt?

Welke problemen heeft je kind (gehad) bij het deelnemen op de sportvereniging? (indien van toepassing)

Met welke reden is je kind in behandeling bij de fysiotherapeut of andere hulpverleners (geweest)? (indien van toepassing)

In geval van nood graag de volgende persoon waarschuwen

naam en telefoonnummer

Overige opmerkingen/suggesties

Wat staat hier?

Please enter the word you see in the image